120万元一针的抗癌药、70万元一针用于治疗脊髓性肌萎缩症的新药······随着创新药不断在我国获批上市，更多重症、罕见病患者有望得到治愈。但随之而来的部分药品价格过高问题使其可及性大打折扣，寻找多元化支付模式成为连接创新药和目标患者的重要一环。

在今年的全国两会上，多位代表委员敦促通过创新支付方式提升患者用药的可及性。近日，就保险如何助力打破创新高价药的支付困局，让更多患者用得起“天价药”。

“天价药”让患者望而却步

“120万元一针的抗癌药一般老百姓是用不起的。”在B型淋巴瘤患者群中，众多患者无奈的表示，新药再好，用不起，跟没有新药一样，还要继续传统治疗。

上述患者们口中提到的新药，是一款网红“天价”抗癌药，它所运用的是CAR-T疗法。CAR-T全称嵌合抗原受体T细胞治疗，通过对患者自身的T细胞进行基因改造，杀死体内癌细胞，是一种全球前沿的免疫治疗方法。

去年，复星凯特的阿基仑赛注射液成为我国获批的两款CAR-T药物之一。在2021年11月，国家组织的医保目录药品谈判中，这款注射液最终未能进入医保目录。该事件引发热烈讨论，高昂的研发成本、复杂的制备工艺、每位患者“个性化订制”的特点，造成了CAR-T的“天价”费用。不过，医保谈判基金测算组组长郑杰表示，120万元一针的抗癌药也许疗效确实很好，但由于价格远超医保基金承受能力和老百姓的负担水平，不具备经济性，所以没能通过评审，这就是医保谈判体现保基本原则的佐证。

关于CAR-T的疗效及其费用局限，淋巴瘤之家创始人顾洪飞深有感触，“2017年，有一位病友接受了CAR-T治疗，5年多时间了，目前该病患仍然健康，对于她而言，这就是一次重生。然而，CAR-T治疗费用昂贵，许多老百姓用不起，希望可以尽快提高药品的可及性。”

“天价”抗癌药事件无疑成为加速商业保险参与高价药支付的“助燃剂”。事实上，寻求商业保险作为支付手段的创新药远远不止CAR-T疗法药品。自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药物数量不断攀升。接受采访的业内人士均认为，商业保险渠道可以成为多元支付模式的提供者。

商保打破高价药支付困局

“创新药价格高的困局主要在于多元支付机制的不完善。医保以保基本、广覆盖为核心，创新药很难被全面纳入其中，这种情况下，商业健康险需要积极发挥多元筹资的作用。”泰康在线副总裁丁峻峰表示。

复星凯特生物科技有限公司CEO黄海认为，要提高高值肿瘤创新药物的可及性和满足患者临床需求，可以创新支付方式，推动CAR-T细胞治疗药物纳入商业保险和惠民保。诸如企业、健康科技平台、商业保险公司等可以共同合作开发分期付费、按疗效付费等创新支付模式，减轻患者压力。

当前，特药险、中端医疗险及“惠民保”已经成为负担特药的保险新势力。记者梳理发现，目前多家保险公司推出了专属的特药保险或在百万医疗险中增加特药保障，一些“惠民保”产品也将部分特药纳入保障范围。以阿基仑赛注射液为例，该药物已经纳入中国平安、泰康保险、复星联合健康、众安保险等公司推出的商业保险产品。此外，苏惠保、湖南爱民保、北京京惠保、山西晋惠保等“惠民保”产品也将该药物纳入特药报销范围。

据丁峻峰介绍，泰康在线在药企与险企合作解决高价药支付困局方面已有多年探索经验。商业医疗险中非常重要的一部分就是百万医疗险中的特药保险责任。参保者一年花不多的保费，就可享受指定目录内的特药品种保障。去年，泰康在线已经为两位患者100%报销了CAR-T治疗费用，让普通人也有机会接受这种先进的治疗方法。

“其实CAR-T只是一个代表，特药目录还涵盖了100多种未纳入医保的肿瘤靶向药。”丁峻峰进一步补充道，一位泰康在线的投保人不幸患上肺癌，每月的治疗费用达4万元。作为一名普通的打工者，如果没有商业保险，很难负担这样昂贵的治疗费用。目前，这位小伙子已经治疗了3年时间，中间换过靶向药，泰康在线的赔付已经超过100万元，大大减轻了患者的医疗负担。

在首都经贸大学保险系副主任李文中看来，高价创新药临床推广应用引入保险机制后，保险公司为了降低赔付会积极与药企进行商洽与合作，推动高价创新药价格下调，让更多患者获益。保险公司既开发销售包含高价创新药的医疗保险，也设计专门针对某种特定创新药的特药险产品，以便满足不同消费者的需要，进而提高高价创新药的保障覆盖面。 

推动创新药研发任重道远

对于药企而言，投入巨大的时间和资金成本研发出新药后，进入基本医保目录可能面临大幅降价。因此，商业保险作为一种市场手段，在推动新药研发方面承担着重要职责。

全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示，“随着基本医保范围不断扩大，财政压力也在加大，商业健康险确实到了要发力的程度，但又总被忽略。”在孙洁看来，解决国产特效药价格高的困局，保险主要解决筹资和支付两大问题。她建议，鼓励医院和保险公司探索在特需门诊合作开展商业健康险试点，把特效药、高价的原研药、创新药放在特需门诊，扩大健康险的报销比例。

丁峻峰认为，新药上市后必须尽快实现商业化，才能尽早回收前期投入的成本。如果患者使用相关药物的可获得性难以保障，这也将挫伤创新者的研发热情，不利于创新药的可持续发展。对未能获得国家医保覆盖的新药，探索适合的商业保险模式作为支付方成为一种理想选择。

“商业保险的发展，可以为医疗和医药产业提供更多资金支持。在筹资方面，商业保险公司任重道远。”丁峻峰表示，一要扩大筹集规模，做大蛋糕，尽可能地惠及更多用户，夯实医疗支付整体的资金规模；二要改善筹资效率，提升客户的获得感，支持创新医药的发展；三要与社会各界一同加强公众对商业健康险的认知。当人们对一类产品具备普遍认知时，推广壁垒就会降低，从而让整个行业把更多资金和精力用在商业健康险和医疗产业的互动与支持上。

中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，促进多层次医疗保障体系发展，要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

要建成多层次医疗保障制度体系，关键是要把更多的人纳入到这个体系中。但目前商业保险的体量和业务规模尚未形成，不仅覆盖面不够广，且赔付率也较低，药企还不能借此触及更广泛的人群。

中再寿险与波士顿咨询公司等机构联合发布的《中国肿瘤特药支付报告（2020）》显示，目前，我国肿瘤特药支付绝大部分由患者自费承担，其次才由医保基金承担，其它各层次保障和创新支付负担比例较低。尽管商业健康险发展速度非常快，但实际支付仍有潜在优化空间。

对于市面上的特药类保障产品，李文中表示，高价创新药被列入商业医疗保险承保范围，早期出现赔付率低的可能性要大于赔穿的可能性。另外，80%左右的惠民保产品涵盖的特药数量在15个至30个之间，不能覆盖所有高发重疾，且会出现部分药品出险使用率很高而个别产品几乎无理赔的情况。

对外经济贸易大学保险学院教授于保荣表示，“虽然目前已经有很多城市将一些高价药纳入了‘惠民保’的报销目录，但还要看能否长期维持。可以通过社会医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等方式筹资，探索新的支付模式，建立多层次医疗保障体系。”